SIR-Spheres อนุภาคเรซินไมโครสเฟียร์เคลือบสารกัมมันตรังสี Y-90 ช่วยปรับปรุงคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งตับขั้นปฐมภูมิอย่างเห็นได้ชัด จากผลการศึกษาวิจัยใหม่เทียบกับการบำบัดรักษาแบบมาตรฐาน

          ผู้ป่วยมะเร็งเซลล์ตับ (HCC) ระยะลุกลามหรือไม่สามารถผ่าตัดได้ ที่ได้รับการบำบัดรักษาหนึ่งหรือสองรอบด้วย SIR-Spheres อนุภาคเรซินไมโครสเฟียร์เคลือบสารกัมมันตรังสี Y-90 ในโครงการศึกษาวิจัย SARAH ในผู้ป่วยชาวฝรั่งเศสจำนวน 459 ราย มีอัตราการรอดชีวิตใกล้เคียงกันเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดรักษาด้วยการใช้ sorafenib อย่างเป็นระบบตามมาตรฐานปกติสองครั้งต่อวัน แต่มีผู้ป่วยไม่ถึงครึ่งหนึ่งที่เกิดผลข้างเคียงและความรุนแรงของผลข้างเคียงก็ลดลงมาก และมีคุณภาพชีวิตดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัด ตามข้อมูลที่นำเสนอใน The International Liver Congress(TM) 2017 [1]

          http://photos.prnewswire.com/prnh/20150119/724485

          ผลลัพธ์ที่ได้ซึ่งอาจมีผลกระทบต่อการบำบัดรักษาผู้ป่วยโรคมะเร็งตับหลายหมื่นคนในแต่ละปี ถูกรายงานออกมาโดยหัวหน้าผู้วิจัยของโครงการศึกษาวิจัย SARAH ศาสตราจารย์ Valerie Vilgrain MD, PhD แผนกรังสีเทคนิค โรงพยาบาลโบจอน, Assistance Publique – Hopitaux de Paris (AP-HP) และ Universite Paris Diderot, Sorbonne Paris Cite, France

          "การบำบัดรักษาด้วย sorafenib หรืออนุภาคเรซินไมโครสเฟียร์เคลือบสารกัมมันตรังสี Y-90, SIR-Spheres ไม่ก่อให้เกิดผลต่างที่มีนัยสำคัญทางสถิติในด้านอัตราการรอดชีวิตโดยรวม หรือ Overall Survival (OS) ของผู้ป่วยที่เราทำการศึกษาวิจัย" ศาสตราจารย์ Vilgrain ให้ความเห็น "แม้ว่ามี 26.6% ของผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดด้วยการนำรังสีเข้าสู่ร่างกายเฉพาะจุด (SIRT) จะไม่ได้รับการบำบัดด้วย SIR-Spheres ตามแผนของโครงการวิจัย แต่จุดสิ้นสุดขั้นต้นของอัตราการรอดชีวิตโดยรวม (Overall Survival) ตามวัตถุประสงค์ของการบำบัดรักษา [ITT] ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ (ค่ามัธยฐาน 8.0 เทียบกับ 9.9 เดือน; p=0.18)  นอกจากนี้ หากเราพิจารณาที่ผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดรักษาด้วย SIR-Spheres หรือ sorafenib ตามขั้นตอนการดำเนินการของโครงการศึกษาวิจัย SARAH ค่า OS มัธยฐานยังมีค่าเท่ากันอีกด้วย (9.9 เทียบกับ 9.9 เดือน; p=0.92)"

          "ในแง่ของผลกระทบต่อผู้ป่วย ผลการศึกษาวิจัยจากการเปรียบเทียบแบบด้านต่อด้านของกลุ่มขนาดใหญ่ครั้งแรกของการบำบัดด้วยการนำรังสีเข้าสู่ร่างกายเฉพาะจุด (SIRT) และการทำคีโมอย่างเป็นระบบพร้อมการให้ sorafenib ยังแสดงผลอย่างชัดเจนอีกด้วยว่า ขั้นตอนการบำบัดรักษาที่ตับโดยตรงด้วย SIR-Spheres ส่งผลให้ทนต่อในการบำบัดรักษาและคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัด" ศาสตราจารย์ Vilgrain ให้ความเห็น "ฉันเชื่อว่าสิ่งที่นำมาพิจารณานี้จะเป็นปัจจัยสำคัญในการเลือกวิธีการบำบัดรักษาขั้นแรกสำหรับกลุ่มผู้ป่วยกลุ่มนี้ในอนาคต"

          ความแตกต่างด้านความถี่และความรุนแรงของผลข้างเคียงของผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดรักษาด้วยอนุภาคเรซินไมโครสเฟียร์เคลือบสารกัมมันตรังสี Y-90, SIR-Spheres เทียบกับการบำบัดรักษาด้วย sorafenib มีความโดดเด่นอย่างเห็นได้ชัด มีผู้ป่วยน้อยลงอย่างเห็นได้ชัดที่ได้รับการบำบัดรักษาด้วยอนุภาคเรซินไมโครสเฟียร์เคลือบสารกัมมันตรังสี Y-90, SIR-Spheres แล้วมีผลข้างเคียงที่เกี่ยวข้องกับการบำบัดรักษา (76.5% เทียบกับ 94.0% สำหรับการใช้ sorafenib; p<0.001) และยังมีความรุนแรงน้อยลงด้วย (≥ เกรด 3; 40.7% เทียบกับ 63.0%, ตามลำดับ; p<0.001) นอกจากนี้ ผู้ป่วยที่ได้รีบการบำบัดรักษาด้วยอนุภาคเรซินไมโครสเฟียร์เคลือบสารกัมมันตรังสี Y-90, SIR-Spheres ที่ถูกรายงานว่ามีผลข้างเคียงที่เกี่ยวข้องกับการบำบัดรักษานั้น มีค่ามัธยฐานเพียง 5 เหตุการณ์เท่านั้นตลอดช่วงระยะเวลาของโครงการศึกษาวิจัย SARAH เมื่อเปรียบเทียบกับค่ามัธยฐานที่ 10 เหตุการณ์ของผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดรักษาด้วย sorafenib (p<0.001)

          อาการที่เกี่ยวข้องกับการบำบัดรักษาทั่วไป เช่น ความล้า (42% เทียบกับ 65%; p<0.001), การเจ็บปวดที่ช่องท้อง (20% เทียบกับ 29%; p=0.032), อาการคลื่นไส้หรืออาเจียน (12% เทียบกับ 23%; p=0.001) และการติดเชื้อ (4% เทียบกับ 11%; p=0.007) ยังถูกรายงานว่ามีความถี่น้อยลงอย่างเห็นได้ชัด และความรุนแรงน้อยลงสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับอนุภาคเรซินไมโครสเฟียร์เคลือบสารกัมมันตรังสี Y-90, SIR-Spheres เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยที่ได้รับ sorafenib

          ผู้ป่วยไม่กี่รายที่ได้รับอนุภาคเรซินไมโครสเฟียร์เคลือบสารกัมมันตรังสี Y-90, SIR-Spheres แล้วพบกับอาการท้องร่วงที่เกี่ยวข้องกับการบำบัดรักษา (13% เทียบกับ 68% สำหรับการใช้ sorafenib; p<0.001), ปฏิกิริยาที่ผิวหนังส่วนมือ-เท้า (0.4% เทียบกับ 21%; p<0.001), ภาวะเบื่ออาหาร (13% เทียบกับ 32%; p<0.001), น้ำหนักลด (6% เทียบกับ 21%; p<0.001) และผมร่วง (0% เทียบกับ 16%; p<0.001), รวมถึงการติดเชื้อ (4% เทียบกับ 11%; p=0.007), ความดันโลหิตสูง (3% เทียบกับ 13%; p<0.001) และไม่มีภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร (3% เทียบกับ 10%; p=0.002)

          มีภาวะแทรกซับซ้อนที่เป็นไปได้เล็กน้อยที่เกี่ยวข้องกับการบำบัดรักษาอาการที่เกี่ยวข้องกับการบำบัดด้วยการนำรังสีเข้าสู่ร่างกายเฉพาะจุด (SIRT) และที่สำคัญคือไม่มีรายงานการพบโรคตับที่เกิดจากการฉีดสารกัมมันตรังสี (โรคตับอักเสบจากการฉายรังสี) ไม่มีการเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญสำหรับแผลในกระเพาะอาหาร (GI) จากการใช้อนุภาคเรซินไมโครสเฟียร์เคลือบสารกัมมันตรังสี Y-90, SIR-Spheres (2% เทียบกับ 0.5% สำหรับ sorafenib; p=0.37) รวมไปถึงมีเพียงกรณีเดียวของแผลกดทับ มานเลือดทางเดินอาหาร (GI) ที่เกิดจากการฉายรังสี (12% เทียบกับ 11%; p=0.57) ภาวะตัวเหลือง (12% เทียบกับ 13%; p=0.86) และโรคปอดอักเสบจกาการฉายรังสีเพียงกรณีเดียว (0.4% เทียบกับ 0; p=0.46)

          ผลลัพธ์ของแบบสำรวจด้านคุณภาพชีวิต (QoL) ที่กรอกโดยผู้ป่วยที่เข้าร่วมโครงการ SARAH เมื่อผ่านไปสามเดือนของการบำบัดรักษาได้แสดงให้เห็นถึงผลดีของอนุภาคเรซินไมโครสเฟียร์เคลือบสารกัมมันตรังสี Y-90, SIR-Spheres  "อิงจากผลการตอบแบบสำรวจสถานะสุขภาพทั่วโลก (Global Health Status) ของแบบสำรวจ QLQ-C30 องค์กรประชาชาติยุโรปเพื่อการวิจัยและการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง [EORTC] พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดรักษาด้วย SIR-Spheres สามารถรักษาระดับสุขภาพของพวกเขาตลอดช่วงระยะเวลาของโครงการศึกษาวิจัย SARAH ในขณะที่ผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดรักษาด้วย sorafenib ถูกรายงานว่ามีคุณภาพชีวิต (QoL) เลวร้ายลงอย่างคงที่และอย่างเห็นได้ชัด (ผลกระทบของกลุ่ม: p=0.005; ผลกระทบของเวลา: p<0.001; ผลต่างระหว่างกลุ่มเพิ่มขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป: p=0.045)" ศาสตราจารย์ Vilgrain ให้ความเห็น

          เธอให้ความเห็นว่า "นอกจากนี้เรายังพบว่าเนื้อมะเร็งของผู้ปวยที่ได้รับการบำบัดรักษาด้วย SIR-Spheres จะมีการตอบสนองเชิงวัตถุประสงค์ (19.0% vs. 11.6%; p=0.042) สูงกว่าที่พบกับการบำบัดรักษาด้วย sorafenib และยังพบอีกว่าสามารถลดความเสี่ยงอย่างมีนัยสำคัญของการเติบโตของมะเร็งในตับของผู้ป่วยเหล่านั้น ซึ่งเป็นสาเหตุผลักของการเสียชีวิตจากโรคนี้"

          ข้อมูลบริษัท

          ความเป็นมาของโครงการศึกษาวิจัย SARAH

          "ผู้ป่วยมะเร็งเซลล์ตับ (HCC) ที่ไม่สามารถทำการผ่าตัดปลูกถ่ายตับ หรือการผ่าตัดออกเพื่อบำบัดรักษาก้อนเนื้องอกของพวกเขาจะเผชิญกับการคาดการณ์อนาคตที่มืดมนอย่างมากสำหรับการมีชีวิตอยู่ได้หนึ่งหรือสองปีพร้อมกับสุขภาพร่างกายที่ทรุดลงและเจ็บปวดเพิ่มมากขึ้น" ศาสตราจารย์ Vilgrain ให้ความเห็น  "ในหลายกรณี มะเร็งเซลล์ตับ (HCC) ของผู้ป่วยจะอยู่ในระยะลุกลามอยู่แล้วซึ่งจะต้องใช้การบำบัดรักษาหลักด้วย sorafenib ในกรณีอื่นๆ เราสามารถให้การบำบัดรักษาขั้นเริ่มต้นสำหรับผู้ป่วยที่มีโรคในขั้นระยะกลางด้วยวิธีการบำบัดรักษาด้วยการทำคีโมที่ฉีดเข้าไปโดยตรงที่ตับของผู้ป่วยหลายครั้ง ซึ่งเรียกว่าการให้เคมีบำบัดผ่านทางหลอดเลือดแดง (Transarterial Chemoembolisation) หรือ TACE แต่วิธีการนี้อาจล้มเหลวได้"

          "สำหรับผู้ป่วยที่มีมะเร็งเซลล์ตับ (HCC) ระยะลุกลาม หรือผู้ป่วยที่ล้มเหลวจากการใช้วิธีการให้เคมีบำบัดผ่านทางหลอดเลือดแดง (TACE) เราเชื่อมั่นในการบำบัดรักษาเชิงระบบทางปากด้วย sorafenib มายาวนานในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา ซึ่งผลที่ได้แสดงถึงอัตราการรอดขีวิตยาวนานขึ้นเมื่อเปรียบเทียบกับการใช้ยา placebo แต่ก็ยังเป็นสาเหตุให้เกิดผลข้างเคียงมากมายที่ทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยเลวร้ายลงด้วย นั่นเป็นสาเหตุที่ทำให้เราตัดสินใจศึกษาว่าวิธีการบำบัดรักษาด้วยรูปแบบการบำบัดตับโดยตรงแบบใหม่ การบำบัดด้วยรังสีทางเลือก หรือ SIRT โดยใช้ SIR-Spheres จะเป็นวิธีการทางเลือกที่ดีกว่าหรือไม่ การตัดสินใจในการเริ่มโครงการ SARAH อิงมาจากโครงการศึกษาวิจัยขนาดเล็กก่อนหน้านี้ และการวิเคราะห์ย้อนหลัง ซึ่งระบุว่า SIR-Spheres อาจเป็นวิธีการที่ได้ผลและมีผลลัพธ์การรักษาที่ดีสำหรับผู้ป่วยมะเร็งเซลล์ตับ (HCC)" เธอให้ความเห็น  

          โครงการ SARAH (SorAfenib versus Radioembolization in Advanced Hepatocellular carcinoma) เป็นโครงการศึกษาแบบสุ่ม มีกลุ่มควบคุม ไม่ปกปิด ที่ทำการศึกษาด้วยการเปรียบเทียบโดยตรงสำหรับประสิทธิภาพของการบำบัดรักษาด้วยการฉายรังสีภายในทางเลือก (การบำบัดด้วยการนำรังสีเข้าสู่ร่างกายเฉพาะจุด (SIRT) หรือการอุดเส้นเลือดด้วยสารกัมมันตรังสี) โดยใช้อนุภาคเรซินไมโครสเฟียร์เคลือบสารกัมมันตรังสี yttrium-90 [Y-90] (อนุภาคเรซินไมโครสเฟียร์เคลือบสารกัมมันตรังสี Y-90, SIR-Spheres ของ Sirtex Medical Limited, ซิดนีย์ ออสเตรเลีย) 

          โครงการ SARAH เริ่มเปิดตัวในเดือนธันวาคมปี 2554 และสรุปการรับสมัครผู้ป่วยในเดือนกุมภาพันธ์ปี 2558

          ด้วยจำนวนผู้ป่วยที่เข้ารับการบำบัดรักษาในศูนย์การแพทย์ 25 แห่งทั่วประเทศฝรั่งเศส โครงการศึกษาวิจัย SARAH เป็นโครงการศึกษาวิจัยแบบสุ่มขนาดใหญ่ที่สุดเท่าที่เคยดำเนินการเพื่อเปรียบเทียบวิธีการบำบัดรักษาด้วยการฉายรังสีภายในทางเลือก หรือวิธีการบำบัดรักษาที่ตับโดยตรงแบบอื่นๆ เทียบกับวิธีการบำบัดรักษาเชิงระบบซึ่งเป็นมาตรฐานการดูแลในการบำบัดรักษามะเร็งตับขั้นปฐมภูมิ เกือบ 70% ของผู้ป่วยในโครงการศึกษาวิจัย SARAH เป็นมะเร็งตับ (HCC) ในระยะลุกลาม (ระบบวินิจฉัยระยะโรค (Barcelona Clinic Liver Cancer) ระยะ C) โดยมีการลุกลามเข้าไปในหลอดเลือดดำและไม่มีเซลล์มะเร็งลุกลามนอกอวัยวะ ผู้ป่วยอื่นๆ ส่วนใหญ่จะพบความล้มเหลวเมื่อได้รับการรักษาด้วยการให้เคมีบำบัดผ่านทางหลอดเลือดแดง (TACE) สองรอบ

          ผลการศึกษาของ SIRveNIB ซึ่งเป็นโครงการศึกษาวิจัยคู่ขนานในผู้ป่วยมะเร็งเซลล์ตับ (HCC) ในภูมิภาคเอเชียแปซิฟิก 360 รายจะถูกนำเสนอในการประชุมประจำปีของสมาคมแพทย์อายุรกรรมโรคมะเร็งแห่งสหรัฐอเมริกา (ASCO) ในเมืองชิคาโกวันที่ 4 มิถุนายน ปี 2560

          มะเร็งเซลล์ตับ (HCC) คืออะไร

          ในผู้ป่วยที่ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งตับขั้นปฐมภูมิทั้งหมดนั้น 90% ของผู้ป่วยมีโอกาสเป็นผู้ป่วยมะเร็งเซลล์ตับ (HCC) ซึ่งเป็นหนึ่งในหกโรคมะเร็งที่พบได้มากที่สุดในโลก และและเป็นโรคมะเร็งที่คร่าชีวิตผู้คนสูงที่สุดเป็นอันดับที่สอง มะเร็งเซลล์ตับ (HCC) มีผลกระทบหลักต่อผู้ป่วยที่มีโรคไวรัสตับอักเสบจากทุกสาเหตุรวมไปถึงโรคตับแข็ง โรคพิษสุราเรื้อรัง และโรคไขมันพอกตับ และส่งผลให้เกิดการคร่าชีวิตผู้คนทั่วโลกมากกว่า 670,000 รายทั่วโลกในแต่ละปี [2] ในบรรดาผู้คนที่มีความเสี่ยงของโรคมะเร็งเซลล์ตับ (HCC) นั้น จำนวนผู้ป่วยมะเร็งเซลล์ตับจะเพิ่มขึ้นในอัตราก้าวหน้าตามอายุประชากรที่มากขึ้น โดยสูงสุดอยู่ที่ประมาณ 70 ปี [3]

          กล่าวโดยรวมก็คือ หนึ่งส่วนสามของผู้ป่วยโรคตับแข็งจะพัฒนากลายเป็นโรคมะเร็งเซลล์ตับ (HCC) ในระหว่างช่วงชีวิตผู้ป่วย [4]

          - ผู้ป่วยโรคมะเร็งเซลล์ตับ (HCC) ทั่วโลกจำนวน 54% พัฒนามาจากการเป็นผู้ป่วยโรคไวรัสตับอักเสบ B (HBV) (เป็นจำนวนกว่า 400 ล้านคน) ในขณะที่จำนวน 31% มาจากผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ C (HCV) (เป็นจำนวนกว่า 170 ล้านคน) [3]
          - ในแอฟริกาและเอเชียตะวันออก สาเหตุที่ทำให้เกิดโรคมะเร็งเซลล์ตับคือการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ B (HBV) (60%) ในขณะที่ในโลกตะวันตกที่พัฒนาแล้วสาเหตุที่ใหญ่ที่สุดดูจะมาจากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ C (HCV) เรื้อรัง [5], [6]

          นอกจากสาเหตุที่ว่านี้แล้ว ขณะนี้มีความคิดที่ว่าหนึ่งในแปดส่วน (จำนวน 12.8%) ของผู้ป่วยโรคไขมันพอกตับที่ไม่ได้เกิดจากแอลกอฮอล์ (NASH) ซึ่งมีภาวะตับแข็งแทรกจะพัฒนากลายเป็นผู้ป่วยโรคมะเร็งเซลล์ตับ (HCC) ในที่สุด [7] โรคไขมันพอกตับ (NASH) ซึ่งมีตัวกระตุ้นอาการเป็นโรคเบาหวานแบบที่สอง ภาวะดื้อต่ออินซูลิน โรคอ้วน ไขมันในเลือดสูง และความดันโลหิตสูง ล้วนกลายเป็นสาเหตุหนึ่งของโรคตับในประเทศตะวันตก  พัฒนาการของโรคไขมันพอกตับทำให้เกิดความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะตับแข็ง ตับวาย และมะเร็งเซลล์ตับสูงมาก  ซึ่งคาดกันว่ามีส่วนเกี่ยวข้องกับการแพร่ระบาดของโรคเบาหวานและโรคอ้วนทั่วโลก [8]

          โรคมะเร็งเซลล์ตับเกิดกับผู้ชายมากกว่าผู้หญิง ยกเว้นในแอฟริฟาที่ผู้หญิงได้รับผลกระทบมากกว่า [2]

          วิธีการ SIRT โดยใช้อนุภาคเรซินไมโครสเฟียร์เคลือบสารกัมมันตรังสี Y-90, SIR-Spheres คืออะไร

          วิธีการ SIRT โดยใช้อนุภาคเรซินไมโครสเฟียร์เคลือบสารกัมมันตรังสี Y-90, SIR-Spheres เป็นวิธีการบำบัดรักษาที่ได้รับอนุญาตแล้วสำหรับการบำบัดรักษาก้อนเนื้องอกที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ เป็นการรักษาโดยการนำรังสีเข้าสู่ร่างกายเฉพาะจุดที่ให้ปริมาณการฉายรังสีเบต้าพลังงานสูงปริมาณมากเข้าไปที่ก้อนเนื้องอกโดยตรง SIRT เป็นวิธีการบำบัดรักษาผู้ป่วยโดยมีนักรังสีวิทยาเข้าร่วมในการฉีดอนุภาคเรซินไมโครสเฟียร์หลายล้านอนุภาค (เส้นผ่านศูนย์กลางระหว่าง 20–60 ไมครอน) ผ่านสายท่อเข้าไปในหลอดเลือดแดงของตับที่ส่งโลหิตให้กับก้อนเนื้องอก โดยการใช้เส้นทางการสูบจ่ายโลหิตให้กับเนื้องอก อนุภาคขนาดเล็กจะมุ่งเป้าเฉพาะจุดไปยังก้อนเนื้องอกของตับด้วยปริมาณการฉายรังสีที่สูงกว่าการฉายรังสีทั่วไปถึง 40 เท่า ในขณะที่ไม่ทำลายเนื้อเยื่อดีที่อยู่โดยรอบ

          1. Vilgrain V et al.  The International Liver Congress(TM) 2017 – 52nd annual meeting of the European Association for the Study of the Liver, J Hepatol 2017; 66 (Suppl 1): Abs. GS-012.
          2. Extrapolated from Ferlay J et al.  Globocan 2012. v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013. Available from: http://globocan.iarc.fr, accessed on 14/April/2017.
          3. EASL–EORTC Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma.  J Hepatol 2012; 56: 908–43.
          4. Sangiovanni A et al.  Hepatology 2006; 43: 1303–10.
          5. Di Bisceglie AM.  Hepatology 2009; 49 (Suppl 5): S56–60.
          6. Davis GL et al.  Proc (Bayl Univ Med Cent) 2008; 21: 266–80
          7. White DL et al.  Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10: 1342–59.
          8. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines: Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Nonalcoholic Steatohepatitis, 2012.

          SIR-Spheres(R) เป็นเครื่องหมายการค้าจดทะเบียนของ Sirtex SIR-Spheres Pty Ltd.